Ciascuno di noi è, in verità, un'immagine del grande gabbiano,
un'infinita idea di libertà, senza limiti.

Richard Bach - Gabbiano Jonathan Livingston

Terapia non Chirurgica:
la Riabilitazione Perineale

Le tecniche riabilitative del pavimento pelvico hanno tutte come obiettivo il miglioramento delle performances perineali in modo da consentire al perineo di esplicare al meglio le sue funzioni di supporto dei visceri pelvici,
Risulta oggi fondamentale un approccio olistico al pavimento pelvico, non dimenticando che la pelvi è parte integrante di un insieme e rappresenta il baricentro della postura dell’intero corpo umano. Gravidanze e posture lavorative o sportive, scorrette e prolungate, possono essere causa di profonde alterazioni del funzionamento della pelvi e solo tenendo conto di tutti questi aspetti può essere impostata una corretta terapia riabilitativa.
La riabilitazione pelvi-perineale “classica” ha una storia molto lunga e rappresenta da molti anni un valido approccio al trattamento dei disordini del pavimento pelvico. Kegel è il riconosciuto pioniere di tali tecniche riabilitative tanto che oltre 40 anni fa già propose esercizi perineali per prevenire e/o trattare il prolasso genitale e l’incontinenza urinaria.

L’interazione tra i muscoli del pavimento pelvico e i legamenti di sostegno è fondamentale per il supporto degli organi pelvici. Se la funzione della muscolatura è normale il pavimento pelvico è sostiene gli organi e i legamenti e le fasce non sono sottoposti a tensione. Le fasce hanno semplicemente il compito di stabilizzare gli organi nella loro posizione al di sopra del muscolo elevatore dell’ano. Quando la muscolatura perineale si indebolisce o è danneggiata, il pavimento pelvico cede e la vagina si viene a trovare tra l’alta pressione addominale e la bassa pressione atmosferica; in questa situazione l’unico meccanismo che consente un sostegno agli organi pelvici è rappresentato dai legamenti. Tuttavia questi ultimi possono sostenere il carico solo per un breve periodo di tempo, ne consegue che il tessuto connettivo si danneggia e non riesce più a sostenere gli organi pelvici nella loro posizione.

Il progetto riabilitativo è un atto complesso che prevede un approccio educazionale e un utilizzo combinato di varie tecniche.

Le tecniche cardine della riabilitazione pelviperineale “classica” sono rappresentate da:

  • Fisiochinesiterapia pelviperineale
  • Biofeedback (BFB)
  • Stimolazione elettrica funzionale (SEF)

Fiosiochinesiterapia pelviperineale
La chinesiterapia pelviperineale ha come obiettivo la presa di coscienza e il rinforzo della muscolatura perineale mediante esercizi specifici da eseguire inizialmente sotto guida di un terapista e successivamente dopo opportuno insegnamento a domicilio.
Il protocollo chinesiterapico si articola in fasi sequenziali:
• Presa di coscienza dell’elevatore dell’ano e della regione perineale
• Eliminazione di eventuali sinergie agoniste e antagoniste.
• Training muscolare dell’elevatore dell’ano
• Automatizzazione dell’attività muscolare perineale in concomitanza con gli stress della vita quotidiana.
Un particolare approccio chinesiterapico è rappresentato dall’uso dei coni vaginali. Si tratta di set di 5 o 3 coni di peso crescente; il cono inserito in vagina tende a fuoriuscire per gravità. La sensazione di scivolamento attiva le afferente pudende e stimolando l’arco riflesso pudendo pudendo determina una reazione di trattenimento riflessa (contrazione dell’elevatore dell’ano) tesa a permettere il mantenimento del cono in vagina.

Biofeedback
Il termine biofeedback deriva dalla combinazione di due termini inglesi Biological e feedback (retrocontrollo biologico). È una metodica di apprendimento o rieducazione nella quale il paziente è inserito in un circuito a feedback chiuso dove gli vengono fornite informazioni su attività fisiologiche normalmente non coscienti, monitorizzate tramite segnali acustici o visivi.
Diversi studi hanno dimostrato i benefici del BFB in aggiunta agli esercizi di chinesiterapia pelviperineale. Il BFB inoltre spesso si rende necessario nelle prime fasi del trattamento riabilitativo al fine di ottenere una migliore presa di coscienza della muscolatura pelvica.

Stimolazione elettrica funzionale (SEF)
Tale tecnica consiste nella stimolazione della contrazione della muscolatura perineale attraverso elettrodi intra-vaginali o intra-anali disponibili come sistemi indipendenti o collegati a stimolatori esterni. Richiede come presupposto fondamentale l’integrità dell’arco riflesso sacrale e dell’innervazione perineale.
La SEF è senz’altro la metodica riabilitativa più usata per il trattamento dell’iperattività detrusoriale. L’inibizione del detrusore, dovuta ad un influsso inibitorio del centri sovraspinali sul
centro della minzione sacrale, è influenzata in via riflessa dalla contrazione della muscolatura perineale tramite i riflessi pudendo-ipogastrico e pudendo-pelvico.
In conclusione la SEF rappresenta attualmente una metodica riabilitativa ben accettata, non invasiva, semplice e a basso costo. Tuttavia si tratta di un metodo passivo per cui i risultati sono spesso parziali e generalmente si rende necessario in associazione alla SEF un programma riabilitativo più ampio.

A tutto questo spesso occorre associare un approccio osteopatico. Il trattamento osteopatico prevede un’educazione posturale e parte da una valutazione palpatoria dell’intera struttura corporea per  diagnosticare, prevenire e trattare le disfunzioni influenzate dal sistema muscolo-scheletrico, ossia quelle disfunzioni che non sono causate da altre condizioni pelviche patologiche più gravi e che pertanto necessitano prettamente  dell’intervento specialistico del medico ginecologo. Si può avvalere del trattamento dei punti trigger miofasciali, punti iperirritabili, in genere all’interno di un fascio teso del muscolo scheletrico o nella fascia del muscolo, dolenti alla compressione e che possono originare algia, ipersensibilità e fenomeni autonomi caratteristici. Anche le tecniche riflesse possono essere usate per identificare e trattare delle disfunzioni somatiche del bacino, attraverso la ricerca ed il trattamento di modificazioni di zone connettivali,  che sono la rappresentazione sulla pelle di uno stesso segmento che ha anche una zona di influenza sui muscoli e nel territorio viscerale.
Il successo del trattamento è legato sia al paziente che al terapeuta. L’impegno e la collaborazione del paziente nell’eseguire le istruzioni date circa le attività da effettuare autonomamente a domicilio sono fondamentali nel mantenere il risultato ottenuto al termine del trattamento. D’altra parte il terapeuta, in collaborazione con le varie figure professionali che si affiancano, deve farsi carico del paziente nella sua globalità cercando di impostare un programma terapeutico il più adeguato possibile e soprattutto orientato alla persona tenendo conto anche della sfera emozionale.