Quella che il bruco chiama fine del mondo,
il maestro chiama farfalla.

Richard Bach – “Illusions”

Fattori di Rischio ed Epidemiologia delle Disfunzioni Perineali

Con l'aumento dell'età media di sopravvivenza e la crescente attenzione verso la qualità della vita, la domanda sanitaria da parte delle donne affette da incontinenza urinaria e prolasso pelvico sta aumentando e le disfunzioni perineali, di ordine urogenitale e colon-proctologico, prima vissute con vergogna e rassegnazione, stanno progressivamente emergendo dal sommerso, stimolando una richiesta sempre più cosciente di trattamento sanitario adeguato. Ciononostante, sulla base di un’indagine Eurisko, in Italia, alla domanda “Lei ha mai sentito parlare di perineo?” solo il 59% delle donne in gravidanza e il 46% delle donne in menopausa ha risposto affermativamente, mentre il 48% delle donne italiane ha dichiarato di non conoscere tale termine.
Nell’evoluzione della specie umana, il passaggio alla stazione eretta ha indotto importanti cambiamenti nell’anatomia e nelle funzioni del pavimento pelvico e del perineo. La pelvi si è venuta a trovare nella parte più declive della cavità addominale, sottoposta al peso dei visceri e alle variazioni della pressione intra-addominale. Il supporto pelvico si è pertanto irrobustito, rispetto a quelli degli altri mammiferi, per poter sorreggere il peso e la pressione degli organi soprastanti. In tale processo di rinforzo, il pavimento pelvico ha però dovuto garantire, nella donna, una sufficiente elasticità, per non ostacolare il passaggio del feto durante la nascita. Queste necessità, indubbiamente contrastanti, unite all’importante ruolo sfinterico del pavimento pelvico, sono state conciliate ed appagate da un complesso sistema muscolo-connettivale. La complessità di questo sistema e la non completa conoscenza funzionale di tale unità integrata, fanno sì che il pavimento pelvico sia, da oltre cento anni, oggetto di controversie e di studi ancora aperti.

Tutte le disfunzioni del pavimento pelvico, di cui il prolasso genitale, l'incontinenza anale e urinaria rappresentano solo le condizioni cliniche più diffuse, presentano un’eziopatogenesi multifattoriale, con alcuni riconosciuti fattori di rischio dei quali i principali sono gravidanza, parto vaginale e menopausa.


DISFUNZIONI PERINEALI: FATTORI DI RISCHIO

GRAVIDANZA-PARTO VAGINALE

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La gravidanza stessa, con i modificati vettori di pressione intra-addominale prodotti dall'utero gravidico e dal conseguente riassetto posturale della regione lombo-sacrale (accentuazione della cifosi dorsale e della lordosi lombare) determina da una parte uno spostamento del vettore pressorio intra-addominale che va esaurendosi soprattutto sul versante anteriore del pavimento pelvico (iato uro-genitale) e dall'altra una situazione profondamente sfavorevole alla capacità di contrazione e/o di rilasciamento muscolare pelvi-perineale (antiversione del bacino).
Durante il parto per via vaginale il pavimento pelvico è sottoposto a grandi forze di pressione e trazione, i muscoli pelvici sono distesi in direzione longitudinale e spinti lateralmente dalla testa del feto. La letteratura internazionale è concorde nel confermare che il trauma perineale da parto ha un ruolo rilevante nell’insorgenza di disfunzioni perineali a breve termine o lungo termine. Secondo i risultati di uno studio condotto in Inghilterra, più dell’85% delle donne che hanno partorito per via vaginale riporta un trauma perineale (nella maggioranza dei casi si tratta di nullipare) e il 60- 70 % riceve dei punti di sutura (RCOG. Methods and Materials used in Perineal Repair. Guideline No. 23. 2004).

MENOPAUSA

rischio2

La menopausa rappresenta una fase di transizione fisiologica nel corso della quale cessa la capacità riproduttiva, in quanto l’attività secretoria dell’ovaio si riduce progressivamente, a causa dell’esaurirsi del suo patrimonio follicolare e dell’insensibilità alla stimolazione gonadotropinica da parte dei follicoli residui. Il declino della funzione ovarica si ripercuote su tutta una serie di funzioni di carattere metabolico e trofico così da compromettere la regolare attività di molti organi che da essa traggono beneficio. L’apparato urogenitale risente del decremento ormonale. Venendo meno l’azione trofica degli steroidi ovarici l’epitelio vaginale va incontro ad una serie di modificazioni ma anche tutto il basso tratto delle vie urinarie è fortemente influenzato dall’azione che su di esso esercitano gli estrogeni; al sopraggiungere del climaterio infatti esso va incontro a modificazioni atrofiche a livello del trigono e dell’uretra.
Il perineo in menopausa viene coinvolto per molti motivi:

  1. il modificato clima ormonale, caratterizzato da ipoestrogenismo, comporta modificazioni della matrice extracellulare del connettivo*
  2. si assiste ad un’evoluzione cronica dei danni precedentemente riportati durante la gravidanza e il parto
  3. spesso coesistono patologie sistemiche, come stipsi o bronchite cronica, interferenti sulla pressione addominale
  4. si verificano modificazioni del peso corporeo

*La carenza fisiologica di estrogeni può comportare un’importante perdita di fibre di collagene ed elastiche determinando un deficit dei supporti connettivali con significativi aspetti su tutti gli organi contenuti. Si assiste ad una riduzione del contenuto di collagene nel tessuto connettivo perineale, periuretrale e vaginale con conseguenti secchezza vaginale, assottigliamento delle mucose, dispareunia, prolasso utero-vaginale, disturbi urinari, incontinenza urinaria, cistiti ricorrenti, incontinenza anale. Il collagene rappresenta infatti la componente fondamentale del tessuto connettivale e le modificazioni in menopausa del rapporto trancollagene tipo III e collagene tipo I comportano un’importante alterazione della qualità dei tessuti di sospensione degli organi pelvici
(Affinito P, Palomba S, Bonifacio M, Fontana D,Izzo R, Trimarco B, Nappi C. Effects of hormonal replacementtherapy in postmenpausal hypertensive patients. Maturitas 1999).

 

STILE DI VITA

  • obesità: dati provenienti da numerosi studi trasversali indicano che le disfunzioni pelviche sono associate ad un BMI elevato
  • estrogeni: secondo lo studio randomizzato HERS (Estrogen/Progestin Replacement Study) del 2001 (HERS Research Group. Effects of estrogens with and without progestin onurinary incontinence. JAMA 2005;293:935-48) le donne che in menopausa assumevano terapia orale con estrogeni coniugati e medrossiprogesterone presentavano una maggiore probabilità di peggioramento dell’incontinenza urinaria a 4 anni (39% versus 27%, p<0.01) rispetto alle donne che assumevano placebo - questo verosimilmente perché gli estrogeni aumentano le proprietà elastolitiche dei fibroblasti
  • fumo: sembra che il fumo possa avere un ruolo come fattore di rischio ma i dati sono contrastanti
  • attività fisica: rappresenta un fattore di rischio nel breve termine ma risulta protettiva a lungo termine

 

DISFUNZIONI PERINEALI: EPIDEMIOLOGIA

Secondo una ricerca riportata sul British Journal Obstetric and Gynecology del 2000, sulla prevalenza delle disfunzioni perineali e la loro correlazione con sesso, età, gravidanza e tipologia di parto (MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. The prevalence of pelvic floor muscle disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000; 107:1460-70), si conferma che l’incontinenza urinaria, l’incontinenza anale (alle feci o ai gas) e il prolasso utero-vaginale sono tutte patologie che affliggono la qualità della vita e sono tutte correlate al parto per via vaginale e all’età.
Tenendo conto che le indagini epidemiologiche che si basano sulla ricerca dei sintomi attraverso questionari, interviste telefoniche e/o interviste via web, rappresentano metodi che comunque tendono a sottostimare la reale prevalenza delle disfunzioni perineali, possiamo così riassumere i risultati della ricerca riportata dal British Journal:

  • l’incontinenza urinaria colpisce il 17-45% della popolazione femminile adulta
  • l’incontinenza anale dal 4% al 17% della popolazione femminile adulta
  • il prolasso utero-vaginale costituisce il 20% delle indicazioni ad intervento chirurgico ginecologico nei paesi sviluppati

Anche i più recenti contributi bibliografici italiani riportano una prevalenza del sintomo nelle popolazione generale femminile, in età fertile e/o post-menopausale tra il 20% e il 22%. Ancora più interessanti sono gli aspetti di queste ricerche relativi alle caratteristiche di fenomeno sommerso dell'incontinenza urinaria, che appare un problema nascosto, spesso misconosciuto, sottostimato e non trattato. Molti sono gli studi volti a dimostrare che il numero di pazienti incontinenti "sconosciuti" al sistema sociosanitario è largamente superiore (da 2 a 4 volte) al numero dei pazienti “conosciuti” e seguiti nelle strutture sociosanitarie.
In base a tali considerazioni risulta chiaro come sia difficile una stima reale delle dimensioni del problema, che spesso viene sottostimato.

 

CONCLUSIONI

Gli studi epidemiologici riconfermano il parto per via vaginale come il principale agente eziologico per le disfunzioni perineali. L’evento ostetrico deve però essere inserito in un contesto di fattori predisponenti e altri fattori di rischio fenotipici.
L’obiettivo da porsi per il futuro è quello di poter quantificare il grado con cui ciascuno di questi fattori contribuisce allo sviluppo delle disfunzioni perineali al fine di migliorare la prevenzione (primaria e secondaria) e la conseguente strategia di trattamento.