Bisogna volere l'impossibile perché l'impossibile accada.
Eraclito

Anatomia del Perineo e del Pavimento Pelvico

CHE COSA SI INTENDE PER “PERINEO” E PER “PAVIMENTO PELVICO”
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Il perineo è quella regione del corpo umano che si trova nella parte più declive della pelvi e che chiude in basso il bacino.
In alcuni casi con il termine “perineo” viene definita solo la superficie cutanea che riveste la regione a losanga delimitata in avanti dalla sinfisi pubica, in dietro dal coccige e lateralmente dalle tuberosità ischiatiche. Tale losanga, nella donna, può essere divisa in due regioni triangolari: il triangolo anteriore o perineo anteriore che costituisce il passaggio degli apparati uro-genitali (uretra e vagina) e il triangolo posteriore o perineo posteriore che crea il passaggio dell’ultimo tratto dell’apparato gastro-enterico (il canale anale).
In realtà, spesso per “perineo” si intende tutto l’insieme di tessuti cutanei, muscolari, fasciali e legamentosi contenuti all’interno del bacino ed è tale il significato che verrà attribuito a tale termine in questo libro.
Con la denominazione “pavimento pelvico” si fa riferimento all’insieme dei muscoli, dei legamenti e delle fasce che costituiscono il supporto degli organi pelvici. In tal senso quindi, in queste pagine, i termini “perineo” e “pavimento pelvico” verranno spesso usati come sinonimi.

L’EVOLUZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
Nell’evoluzione della specie, nel passaggio alla stazione eretta, la pelvi si è venuta a trovare nella parte più declive della cavità addominale, sottoposta al peso dei visceri e alle variazioni della pressione endo-addominale. Il supporto pelvico dell’uomo si è pertanto irrobustito, rispetto a quello degli altri mammiferi, per poter sorreggere il peso e la pressione degli organi soprastanti. Tale processo di rinforzo ha però dovuto garantire, nella donna, una sufficiente elasticità, per non ostacolare il passaggio del feto durante la nascita, già reso notevolmente difficoltoso dai nuovi diametri assunti dalla pelvi femminile con la stazione eretta e dall’allargamento del cervello con conseguente aumento della circonferenza della testa fetale.

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Spesso ci sono stati forniti modelli anatomici errati con la rappresentazione di un’anatomia “lineare”, semplice e statica, in cui l’uretra, la vagina e il retto, giacciono affiancati su piani paralleli.
Nell’ambito di tale linearità, è stato in passato coniato la denominazione di “pavimento pelvico”, termine che racchiude i concetti di forza e di robustezza ma anche di rigidità e di staticità.
In contrapposizione al concetto di anatomia lineare, De Lancey, nel 1994, ha introdotto la denominazione di “amaca” per spiegare il sistema di supporto dell’uretra. A questo termine si può far riferimento per spiegare in generale tutta la funzione del pavimento pelvi, abbandonando l’idea di un rigido piano d’appoggio e recuperando i concetti di “elasticità” e di “dinamica”.
Su tale amaca si adagiano la base vescicale, i due terzi superiori della vagina e il retto. Si vengono a delineare pertanto linee curve ed angoli. A contribuire alla formazione di tali angoli interviene il muscolo elevatore dell’ano che, con i suoi fasci più interni, costituisce una sorta di fionda che avvolge i visceri pelvici. Tale fionda “tira” la giunzione ano-rettale, la parte centrale della vagina e l’uretra prossimale in avanti, verso il pube, creando inevitabilmente un piegamento di questi organi.

Il fondo vaginale, così, non è più in continuazione lineare con l’introito vaginale, ma si trova spostato su un piano più posteriore, andando ad incidere, con il suo peso sul centro tendineo del perineo, fulcro del supporto pelvico. Al centro tendineo del perineo si collega la fascia endopelvica che, attraverso ramificazioni e specializzazioni, dà origine ai legamenti che si diramano a ventaglio, ancorando gli organi pelvici alle strutture ossee del bacino. Si può così meglio comprendere come l’“amaca pelvica”, prevalentemente costituita dal muscolo elevatore dell’ano, sia in realtà formata dalla sinergia di strutture ossee di contenimento, di strutture di sostegno muscolari e di strutture di sospensione fasciali e legamentose.

LE STRUTTURE OSSEE DEL BACINO
Il bacino è la parte più declive del tronco ed è costituito da strutture ossee sulle quali trovano inserzione le componenti muscolo-legamentose del pavimento pelvico.

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Le ossa pelviche rappresentano la struttura fissa di origine dei tessuti molli della pelvi (muscoli, legamenti, e fasce).

Il bacino è formato dalle seguenti strutture ossee:
- posteriormente il SACRO ed il COCCIGE
- lateralmente le due OSSA ILIACHE
- posteriormente, in basso, l’ISCHIO
- anteriormente il PUBE

 

LE ARTICOLAZIONI DEL BACINO
Le ossa del bacino sono spesso erroneamente considerate immobili e fisse, in realtà le articolazioni pelviche permettono il movimento in modo tale che il bacino possa modificare la sua forma nella vita quotidiana ma soprattutto durante il parto.
Posteriormente il sacro si articola con le ossa iliache attraverso le ARTICOLAZIONI SACRO-ILIACHE.
Anteriormente le due ossa pubiche si articolano attraverso una struttura fibro-cartilaginea spessa circa 1 centimetro denominata SINFISI PUBICA.

LE STRUTTURE MUSCOLARI DEL PAVIMENTO PELVICO
La muscolatura del pavimento pelvico ha la forma di un’amaca e si inserisce sulle facce interne delle ossa del bacino. Possiamo a grandi linee distinguere tre piani sovrapposti: profondo, intermedio e superficiale.

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Il piano profondo o DIAFRAMMA PELVICO è quello più interno ed è costituito principalmente dal muscolo elevatore dell’ano i cui fasci mediani, denominati muscoli pubo-rettali, costituiscono una fionda che, partendo dal pube, gira intorno alla giunzione ano-rettale. Il muscolo elevatore dell’ano comprime lo iato (hiatus urogenitale) attraverso il quale passano gli organi pelvici fino quasi a chiuderlo, creando uno strato su cui gli organi possono poggiare. Il tono e la normale integrità del muscolo elevatore riesce a preservare le normali dimensioni di tale iato.

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Il piano superficiale è costituito da:
- il muscolo bulbo-cavernoso che si estende dal clitoride al centro tendineo del perineo
- il muscolo ischio-cavernoso che va dal pube alla tuberosità ischiatica
- il muscolo trasverso superficiale che è teso tra le due tuberosità ischiatiche e converge centralmente sul centro tendineo del perineo
- lo sfintere dell’ano (posteriormente), posizionato tra il centro tendineo del perineo e il legamento ano-coccigeo

Tra piano superficiale e piano profondo esiste un piano intermedio costituito prevalentemente dal muscolo trasverso prodondo.

 

LE STRUTTURE FASCIO-LIGAMENTOSE DEL PAVIMENTO PELVICO
Per meglio comprendere questa componente del pavimento pelvico bisogna immaginare la struttura fasciale definitiva (fascia endopelvica) come l’esito di una “colata” di fluido collante denso attorno agli organi pelvici. Tale fluido, dopo un’immaginaria “lievitazione” e “cottura”, si addensa in strutture pseudolegamentose o francamente legamentose che collegano i visceri alla pelvi mantenendo una “verniciatura” attorno ad ogni organo e creando spazi che vengono riempiti da tessuto aureolare lasso.
Tutte le strutture fascio-legamentose della pelvi sono pertanto in qualche modo correlate tra loro e trovano il loro fulcro di unione nel centro tendineo del perineo.

IL CENTRO TENDINEO DEL PERINEO
Il centro tendineo del perineo costituisce una zona fibro-connettivale su cui si inseriscono sia i muscoli del piano superficiale sia il muscolo elevatore dell’ano. Esso costituisce un punto di grande resistenza, è situato al centro del perineo e rappresenta il punto di forza del supporto dei visceri pelvici.

GLI ORGANI PELVICI
VESCICA e URETRA

vescica

La vescica è una tasca muscolare e membranosa nella quale si raccoglie l’urina che si accumula tra una minzione e l’altra (si definisce “minzione” l’atto di urinare). Situata nel piccolo bacino, la vescica rappresenta l’organo più anteriore, posto subito dietro alla sinfisi pubica e davanti alla vagina e all’utero.

 

La vescica è un organo che cambia molto in dimensioni e forma a seconda dello stato di riempimento: vuota è piccola e come ripiegata su se stessa, piena si dilata molto (in condizioni estreme può raggiungere un contenuto di 2 litri), ha la forma di una sfera la cui cupola risale al di sopra della sinfisi pubica.
Il riempimento vescicale avviene attraverso due piccoli tubicini, denominati “ureteri”, che trasportano goccia a goccia l’urina dai reni alla vescica.
La parete della vescica è formata da un muscolo chiamato “detrusore” che si contrae a vescica piena per permettere lo svuotamento.
Lo svuotamento vescicale avviene invece attraverso un unico condotto denominato “uretra”, che collega la vescica all’esterno. L’estremità esterna dell’uretra si chiama “meato urinario” e si trova tra clitoride e vagina. La chiusura dell’uretra è garantita, in fase di riempimento vescicale, da due sistemi sfinteriali: lo sfintere interno, involontario, e lo sfintere esterno, volontario. Tali sistemi si rilasciano completamente in fase di svuotamento per aprire la strada alla fuoriuscita di urina.

FUNZIONI: CONTINENZA e MINZIONE
Per continenza urinaria si intende la capacità di rinviare a piacimento l’atto minzionale e di espletarlo in condizioni di convenienza igienico-sociale. Si tratta di una funzione acquisita dall’uomo, importante per la sua igiene e per la sua vita di relazione.
Per minzione intendiamo l’atto di urinare.
Il riflesso della minzione inizia ad un riempimento di circa 200 cc. I recettori sensitivi della vescica si attivano, il bisogno di urinare viene avvertito e possono verificarsi due situazioni:

  • se vi sono le condizioni igienico-sociali per espletare la minzione: il comando volontario fa rilasciare lo sfintere esterno dell’uretra e la minzione avviene attraverso la contrazione riflessa del muscolo detrusore
  • se non vi sono le condizioni igienico-sociali per espletare la minzione: il comando volontario mantiene contratto lo sfintere esterno e contrae la muscolatura pelvica. Si verifica a questo punto un riflesso che fa cessare il bisogno di urinare. Si può pertanto aspettare ancora. Intanto la vescica continua a riempirsi fino ad un nuovo stimolo di minzione. Quando tale riempimento supera il limite massimo, la minzione può diventare improcrastinabile (per proteggere l’organo vengono inibiti i comandi volontari a trattenere e la minzione avviene inesorabilmente).

 

VAGINA, UTERO e ANNESSI
La vagina è definita “l’organo della copulazione”, è un condotto di circa 8 cm che mette in comunicazione l’utero con l’esterno. In realtà non esiste un vero e proprio spazio all’interno della vagina, poiché la parete anteriore e quella posteriore rimangono a contatto una dell’altra. Nel piccolo bacino, la vagina rappresenta l’organo centrale, posto tra vescica in avanti e canale ano-rettale posteriormente. La vagina ha due diversi assi: il terzo inferiore ha un asse verticale mentre i due terzi superiori si appoggiano su un asse orizzontale garantito dalla fionda dei muscoli pubo-rettali.
L’utero è l’organo della gestazione. Può essere definito come una tasca muscolare di forma triangolare la cui mucosa interna (denominata “endometrio”), molto vascolarizzata, permette l’impianto e lo sviluppo dell’embrione. L’utero è l’organo che più di ogni altro può distendersi aumentando notevolmente il proprio volume, durante la gravidanza, ma è anche un muscolo molto forte che permette uno sforzo continuo e duraturo durante il travaglio e il parto. La struttura dell’utero è caratterizzata da tre strati: il perimetrio (rivestimento esterno), il miometrio (lo strato muscolare più spesso), l'endometrio (per l'annidamento e la nutrizione dell'eventuale uovo fecondato).
Possiamo inoltre suddividere la forma dell’utero in:

  • corpo, che rappresenta la parte più voluminosa su cui si aprono gli osti tubarici che mettono in comunicazione le salpingi o tube con la cavità uterina
  • istmo
  • cervice, che si modifica notevolmente negli ultimi giorni di gravidanza e che assume capacità di estensione massima durante il travaglio e il parto
utero

Gli annessi uterini sono rappresentati dalle tube (di Falloppio) o salpingi e dalle ovaie.
Le tube o salpingi sono poste tra utero ed ovaie. Sono dei condotti a forma di imbuto che danno passaggio a spermatozoi ed ovuli e nei quali avviene la fecondazione. Le tube hanno una lunghezza di circa 7-8 cm e mettono in comunicazione l'ovaio di un lato con la parte superiore dell'utero. A livello del suo estremo più largo (padiglione), la tuba si divide in sottili proiezioni a forma di dita (fimbrie), che sono a stretto contatto con il corrispettivo ovaio; contrazioni muscolari della parete della tuba fanno muovere le fimbrie, che sospingono l'ovulo fino a farlo cadere nel padiglione, da dove inizia il suo 'viaggio' verso l'utero. Dopo un rapporto sessuale, gli spermatozoi, provenienti dall'utero, percorrono quasi tutta la tuba; il tessuto di rivestimento interno della tuba e le sue secrezioni favoriscono la progressione di spermatozoi ed ovulo per un'eventuale fecondazione e continuano a nutrire l'ovulo fecondato finché esso non raggiunge la cavità uterina
Le ovaie sono due ghiandole di forma ovalare, a mandorla, poste su entrambi i lati dell'utero, in prossimità dell'apertura delle tube di Falloppio. Oltre a contenere le cellule germinali femminili, denominate ovuli od ovociti, le ovaie secernono ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone). Durante la vita, contrariamente all'uomo, la donna non produce in realtà cellule germinali: una neonata, infatti, già nasce con circa 60.000 di queste cellule, contenute in depressioni delle ovaie a forma di sacca. Ciascuna di esse può andare incontro ad un processo di maturazione ed essere fecondata, ma di fatto soltanto 400 circa giungono a maturazione durante il periodo fertile di una donna.

 

FUNZIONI: CICLO MESTRUALE e FERTILITA’
Per ciclo mestruale intendiamo l’intervallo di tempo che passa tra il primo giorno di una mestruazione e il primo giorno della mestruazione successiva. Tale intervallo dura circa 28 giorni (range di normalità: 24-32 giorni). Le mestruazioni sono il segno della non avvenuta fecondazione, durano mediamente da due a sei giorni e sono dovute allo sfaldamento della mucosa che riveste l'utero internamente (endometrio). Più in dettaglio il ciclo mestruale può essere suddiviso in tre fasi:

  • fase follicolare (estrogenica – proliferativa): dal 1° al 14° giorno – in questa fase avviene la crescita del cosiddetto follicolo ooforo a livello dell’ovaio, il follicolo produce gli estrogeni che stimolano la proliferazione del nuovo endometrio
  • fase ovulatoria (14° giorno): con l’ovulazione il follicolo arriva a piena maturazione, fino ad esplodere rilasciando un ovocita, teoricamente pronto per essere fecondato
  • fase luteinica (progestinica – secretiva): a livello ovarico il follicolo esploso collabisce e si trasforma in corpo luteo – quest’ultimo produce progesterone che induce l'endometrio, ormai ricostruito, ad una fase di maturazione secretiva finalizzata all’eventuale impianto dell’embrione. Il corpo luteo sopravvive in media 15 giorni, a meno che non si instauri una gravidanza - in tal caso continuerà a produrre ormoni a sostegno dello sviluppo embrionale per tre mesi.

CANALE ANO-RETTALE e RETTO
Il retto, chiamato anche ampolla rettale, rappresenta l’ultimo tratto dell’intestino. Inizia a metà del decorso del sacro (S3) e ha una forma che si adatta alla concavità del sacro stesso. In basso cambia direzione e si continua con il canale anale. La giunzione ano-rettale forma un angolo aperto indietro di circa 120°. L’orifizio esterno del canale anale è denominato “ano” ed è lungo 3 cm. Il canale anale è contornato dai muscoli sfinteri:

retto

- lo sfintere interno, che circonda direttamente l’ano: è un muscolo liscio di tipo sfinteriale con funzione involontaria e normalmente, a riposo, è chiuso
- lo sfintere esterno che circonda il primo: è un muscolo striato volontario, si inserisce posteriormente sul coccige e anteriormente sul centro tendineo del perineo.

 

 

 

FUNZIONI: CONTINENZA e DEFECAZIONE
Come la minzione, la defecazione è un atto sia riflesso sia volontario. Quando l’ampolla rettale è piena i recettori sensitivi si attivano stimolando il bisogno di defecare. Questo stimola un riflesso per cui si attiva la muscolatura rettale mentre lo sfintere interno involontario si rilascia. Le feci progrediscono fino al canale anale per essere espulse.

  • Se l’evacuazione non è immediatamente possibile è necessario attivare il sistema di continenza che si realizza attraverso un comando volontario che fa contrarre il muscolo sfintere striato esterno e il muscolo elevatore dell’ano. La contrazione del muscolo elevatore dell’ano accentua l’angolo ano-rettale contribuendo alla continenza. In tal modo il desiderio di evacuare diminuisce e il bisogno di evacuazione viene rimandato.
  • Quando l’evacuazione è possibile lo sfintere striato volontario ed il muscolo elevatore dell’ano si rilasciano in modo tale che si apra l’angolo ano-rettale e che fuoriescano le feci.

 

BIBLIOGRAFIA
De Lancey: “The anatomy of the pelvic floor”. Obstet Ginecol, 1994; 6: 313-316

Imparato E. Statica e dinamica pelvica Editoriale Doctor Ginecologia 1991;2,7.

Smith A.R. Role of connective tissue and muscles in pelvic floor dysfunctions. Curr Opin Obstet Gynecol. 1994 Aug;6(4):317-9