L’unica gioia al mondo è cominciare.
E’ bello vivere perché vivere è cominciare,
sempre ad ogni istante.

Cesare Pavese

...in Gravidanza e oltre.

MODIFICAZIONI DELLA DONNA NEI 9 MESI DI GRAVIDANZA

In gravidanza si assiste ad una profonda trasformazione dell’identità femminile attraverso l’acquisizione delle funzioni materne che integrano e completano un processo di maturazione avviato con l’adolescenza e la comparsa del menarca. Le modificazioni organiche materne, ormonomediate, sono funzionali a permettere il normale sviluppo del feto fino ad un’epoca in cui diventa “maturo” per vivere al di fuori di esso, a preparare il proprio corpo al travaglio e al parto, e a sviluppare la capacità di poter nutrire, tramite l’allattamento, il proprio bambino.
Gli ormoni non solo modificano l’aspetto fisico della donna ma ne influenzano anche lo stato psicologico.

MODIFICAZIONI DELL’UTERO

gravidanza1

L’utero al di fuori della gravidanza ha una lunghezza di 6-7 cm, mentre a termine di gravidanza misura all’incirca 30 cm; il suo peso aumenta da 50-60 g a 1000 – 1500 g. E’ verso la 12° settimana di gravidanza che da organo pelvico diventa, in rapporto al suo sviluppo, organo addominale e il suo fondo comincia a spuntare al di sopra della sinfisi pubica. Alla 20° settimana raggiunge l’altezza dell’ombelico. La massima distensione si osserva tra la 36° e la 38° settimana quando il fondo uterino raggiunge lo sterno.

 

 

 

 

MODIFICAZIONI DELLE MAMMELLE
Durante la gravidanza si completa lo sviluppo della ghiandola mammaria che, a termine, risulta pronta per la sua funzione: la lattopoiesi (produzione del latte). L’areola mammaria (l’area intorno al capezzolo) si allarga e va incontro a iperpigmentazione (diventa più scura), i capezzoli si estroflettono, diventano più turgidi e spesso più sensibili e dolenti. Spesso si osserva la secrezione di colostro (siero lattiginoso) già dai primi mesi di gestazione. Tale produzione aumenta, dopo il parto, fino ad evolvere nella montata lattea (latte vero e proprio).

AUMENTO DEL PESO CORPOREO
Mediamente l’aumento ponderale durante la gravidanza è di circa 10-12 Kg, anche se vi sono notevoli variazioni soggettive. L’aumento di peso è minore nella prima metà della gravidanza, ed in particolare nel corso del I trimestre, mentre è maggiore successivamente.
Tale aumento di peso è dovuto:

  • alla crescita fetale
  • all’aumento di volume dell’utero
  • alla formazione dei nuovi tessuti (placenta, liquido amniotico)
  • alla ritenzione idrica nel compartimento extracellulare (edema fisiologico)
  • all’aumento dei depositi adiposi volti a soddisfare il nuovo bisogno energetico
Tipo di tessuto 20 settimane
40 settimane
Feto 300 g 3400 g
Placenta 170 g 600 g
Liquido amniotico 320 g 1000 g

Tabella 1: contributo all’aumento di peso a metà ed a termine della gravidanza dei tessuti di nuova formazione

Tipo di tessuto 20 settimane
40 settimane
Mammelle 180 g 500 g
Utero 320 g 1000 g
Sangue 600 g 1500 g
Fluido Interstiziale 30 g 1680 g
Grassi 2050 g 3345 g

Tabella 2. Contributo degli organi e tessuti che più si modificano nel corso della gravidanza


APPROFONDIMENTO

MODIFICAZIONI A CARICO DELL’APPARATO CIRCOLATORIO
In gravidanza il cuore è spostato in alto, il volume cardiaco aumenta e, al controllo con elettrocardiogramma, l’asse cardiaco risulta spostato a sinistra. Aumentano la frequenza cardiaca (+15 battiti al minuto) e la gittata (+7 ml). Aumenta percentualmente il flusso di sangue all’utero, ai reni, alle mammelle, alla cute e alle estremità. Nel contempo si verifica una vasodilatazione generalizzata. Ne consegue una riduzione della pressione arteriosa, soprattutto della diastolica (pressione “minima”). I valori pressori nel corso della gravidanza hanno un andamento a “U”, con abbassamento fino intorno alle 24 settimane di età gestazionale, per poi ritornare a valori simili a quelli pre-gravidici verso il termine.

MODIFICAZIONI EMATOLOGICHE
L’aumento del volume ematico si verifica in modo differenziato, con un aumento maggiore del volume plasmatico ed un aumento minore della parte corpuscolata, con conseguente emodiluizione. Questo significa che l’ematocrito (Ht) e l’emoglobina (Hb) sono più bassi rispetto ai valori pregravidici (tabella 1). I globuli bianchi, in particolare i granulociti, aumentano; le piastrine si riducono, pur rimanendo nei range di normalità per la donna non gravida. La gravidanza rappresenta uno stato di ipercoagulabilità, con aumentato rischio tromboembolico. Sono inoltre aumentati il colesterolo, la transferrina e la fosfatasi alcalina; non si modificano le transaminasi e la bilirubina; sono ridotte l’albumina e le globuline ematiche.

MODIFICAZIONI A CARICO DELL’APPARATO UROPOIETICO
Durante la gravidanza aumentano il volume renale e, come si è già detto, il flusso ematico, nonché la filtrazione glomerulare. In particolare aumenta la filtrazione e si riduce il riassorbimento delle proteine e del glucosio, con conseguente possibilità di una modesta proteinuria e glicosuria fisiologiche. Tali modificazioni nella escrezione del glucosio, associata al maggior rilassamento dei tessuti ureterali, dovuta alla stimolazione del progesterone, fa sì che, nel corso della gravidanza, si verifichino con una certa frequenza infezioni sintomatiche e asintomatiche delle vie urinarie.

MODIFICAZIONI A CARICO DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Durante la gravidanza avvengono cambiamenti sia anatomici sia funzionali. Nella gravidanza avanzata il diaframma è sollevato di circa 4 cm. Si verificano un aumento della ventilazione/minuto e del consumo di ossigeno ed una riduzione della capacità polmonare totale. Vi è un aumento della pO2 ed una riduzione della pCO2. I valori di pCO2 si riducono nella seconda metà della gravidanza a 27-32 mm Hg (rispetto ai 40 mm Hg dello stato non gravidico). Questo fa aumentare il gradiente della CO2 fra il feto e la madre, facilitando il passaggio della CO2 dal feto alla madre. E’ comune una sensazione di dispnea (sensazione di difficoltà a respirare), la cui causa non è chiara.

MODIFICAZIONI A CARICO DELL’APPARATO GASTROENTERICO
Durante la gravidanza vi è una riduzione della motilità gastrointestinale con conseguente reflusso gastrico dovuto all’aumentato tempo di svuotamento gastrico e all’ aumento della pressione intraddominale. Ciò spiega i bruciori di stomaco, dovuti anche alla riduzione di tono dello sfintere alla giunzione gastroesofageo. E’ anche comune in gravidanza la stipsi, dovuta alla ridotta motilità intestinale ed all’aumentato riassorbimento di acqua. L’eziologia della nausea e del vomito frequentemente presenti nel corso del primo trimestre non è chiara, anche se viene attribuita in parte alle modificazioni ormonali (aumento del progesterone e del betaHCG) ed in parte al rilasciamento dei muscoli gastrici.

MODIFICAZIONI ENDOCRINOLOGICHE
Le modificazioni più importanti riguardano il metabolismo glucidico. La gravidanza è considerata uno stato “diabetogeno”, dovuto alla produzione, da parte della placenta, dell’ormone lattogeno placentare (HPL), che aumenta la resistenza dei tessuti periferici e del fegato all’insulina. Anche gli estrogeni ed il progesterone contribuiscono all’aumentata resistenza all’insulina.

MODIFICAZIONI DEL TESSUTO CONNETTIVALE E OSTEO-ARTICOLARI PELVICHE
Durante tutta la gravidanza la maggiore produzione di elastasi e di relaxina esalta la flessibilità del tessuto connettivale pelvico, preparando il canale del parto all’evento nascita. Le articolazioni ossee diventano più mobili per modificazioni subite dalla cartilagine stessa e per la maggior lassità legamentosa. La sinfisi pubica subisce cambiamenti tali da consentire una certa articolazione tra le due branche ischio-pubiche.

 

IL POST-PARTUM E IL PUERPERIO

postpartum

Con il termine “post-partum” si intende, in Italia, il periodo di 2 ore immediatamente successive al parto mentre con “puerperio” si definisce il tempo necessario all'apparato genitale femminile per riprendere la sua normale funzionalità, compreso tra le due ore dopo il parto e la ricomparsa del ciclo mestruale. Nella pratica spesso i due termini, interscambiabili secondo il WHO (World Health Organization), vengono utilizzati come sinonimi.

Il “post-partum” rappresenta un arco di tempo molto importante, in quanto proprio in queste due prime ore è più alto il rischio che si sviluppino gravi emorragie. In questa fase devono essere attentamente monitorati i parametri vitali della neo-mamma e la perdita ematica. Per ridurre il rischio di emorragia, in questa fase è fondamentale che l'utero sia ben contratto; in questo modo i vasi presenti nella zona di inserzione placentare vengono "strozzati" e la fuoriuscita del sangue è impedita meccanicamente. Dopo le prime due ore dal parto sopraggiungono i normali meccanismi della coagulazione che determinano la formazione di fibrina nella zona di inserzione placentare e pertanto si riduce il rischio di emorragia.

Mentre in gravidanza si assiste ad un complesso di processi di natura costruttiva, durante il puerperio, ovvero nel periodo che segue il postpartum, assistiamo a processi di natura regressiva con una lenta ripresa della “normalità” durante la quale possono verificarsi alcuni disturbi “fisiologici” e transitori sia dal punto di vista psichico che organico:

Morsi uterini
Sono dolori crampiformi fisiologici che interessano la zona sovrapubica, prevalenti nella fase di allattamento al seno, e sono dovuti alla contrazione dell’utero sollecitato dall’ormone ossitocina che viene liberato in circolo durante la poppata. I morsi uterini rappresentano una sorta di meccanismo di protezione dalle emorragie e di “pulizia” dell’utero da eventuali residui amniotico-placentari. A volte le contrazioni in puerperio possono essere veramente dolorose, soprattutto se si è al secondo o al terzo parto, ed a questo si può porre rimedio ricorrendo eventualmente ad antidolorifici, sempre dopo aver chiesto consiglio al medico.


Dolore perineale
L’episiotomia è il piccolo taglio netto che talvolta viene praticato al parto, al termine del periodo espulsivo, per favorire la fuoriuscita della testa del bambino dai genitali. In molti casi, soprattutto al primo parto, anche se non viene praticata l’episiotomia, si possono verificare lacerazioni spontanee dei tessuti perineali. Sia in caso di episiotomia sia per lacerazioni più o meno profonde, subito dopo il parto, risulta spesso necessaria la sutura dei tessuti vaginali e perineali. Tali ferite tendono poi a cicatrizzare completamente in pochi giorni. Può capitare, a volte, che la cicatrizzazione dia dei problemi: ad esempio si può verificare un ematoma (una raccolta di sangue), con conseguente intenso dolore che si avverte in regione perineale. Altre volte il problema è l’infezione che non permette alla ferita di cicatrizzare rapidamente, in questo caso si avverte dolore soprattutto in posizione seduta e si sente la zona molto calda ed eccessivamente gonfia.

Ricorrere all'episiotomia ha dei benefici?
Questo intervento, praticato da molti anni in sala parto, era stato introdotto con la convinzione che potesse limitare il dolore e la gravità delle lacerazioni spontanee. In realtà gli studi hanno dimostrato che praticare di routine l'episiotomia non produce benefici rispetto al parto senza interventi. Inoltre, anche a medio e lungo termine, il ricorso all'episiotomia non riduce il rischio di incontinenza urinaria e fecale, non aiuta a ridurre i dolori perineali che si possono avere dopo il parto, ma anzi comporta una minore probabilità di riprendere precocemente i rapporti sessuali. L'episiotomia andrebbe quindi limitata esclusivamente ai casi in cui può effettivamente aiutare l’espulsione del bambino, una valutazione che può essere fatta dall’ostetrica solo alla fine del travaglio di parto.

Lochiazioni / Perdite ematiche
Con il termine “lochiazioni” si fa riferimento all’espulsione di liquidi muco-siero-ematici che fuoriescono dai genitali durante il puerperio. Sono dovuti all’eliminazione degli strati superficiali della mucosa uterina. Tali lochiazioni sono francamente ematiche nei 2-3 giorni dopo il parto. Diventano siero-ematiche dal terzo all’ottavo giorno. Dall’ottavo al quindicesimo giorno la componente ematica è completamente scomparsa, per cui la lochiazione è francamente sierosa. Dal quindicesimo giorno la lochiazione è più densa e mucosa. Nel complesso, la lochiazione dura 20-25 giorni con discrete variazioni individuali e ha uno sgradevole odore caratteristico.
Si definiscono invece sanguinamenti anomali, che richiedono la valutazione medica, le perdite di sangue che persistono abbondanti oltre i 10 giorni dopo il parto.

Capoparto
Se una donna allatta al seno, in genere, non ha mestruazioni, anche se può comunque essere fertile. Se non allatta, la prima mestruazione compare dopo circa 40 giorni dal parto; il capoparto è molto più abbondante degli altri flussi mestruali che, a partire da questo momento, riprendono il carattere ciclico solito che avevano prima della gravidanza. Nelle donne che allattano spesso il periodo di amenorrea può durare anche diversi mesi.

Caduta dei capelli
La caduta dei capelli è un problema spesso presente nel periodo puerperale, causata dal riassestamento ormonale. Tale evento è considerato fisiologico e, dopo un breve periodo, si autorisolve con una ricrescita regolare.

Disturbi urinari

Disturbi di svuotamento della vescica
Lo svuotamento spontaneo della vescica può talvolta risultare difficile nelle prime ore dopo il parto; questo è dovuto all’atonia muscolare in parte indotta dalla gravidanza, alla “contusione” dell’apparato urinario durante il periodo espulsivo e al conseguente edema del collo della vescica. Secondo studi epidemiologici, nel 9-14% delle donne dopo parto spontaneo vaginale si verifica almeno un episodio di ritenzione urinaria. Il disturbo solitamente è transitorio. In genere, se dopo 6 ore dal parto la donna non ha ancora urinato spontaneamente, si pratica un cateterismo per provvedere allo svuotamento della vescica. Generalmente la minzione spontanea riprende entro le 24 ore dal parto, in caso contrario occorreranno accertamenti medici specifici.

Incontinenza urinaria
Studi scientifici hanno dimostrato che l’incontinenza urinaria interessa circa il 20-40% delle donne dopo il parto. Il più delle volte l’incontinenza che si manifesta nel puerperio è transitoria ed è prevalentemente dovuta al rilassamento dei muscoli pelvici e dei legamenti che sostengono il collo vescicale e l’uretra.

In generale, si possono distinguere due forme principali di incontinenza urinaria: l’incontinenza da sforzo, caratterizzata dalla fuoriuscita di urina durante un improvviso aumento della pressione addominale (tosse, starnuto, salto, corsa, sollevamento di un peso, …) e l’incontinenza da urgenza, che si verifica, invece, in seguito ad uno stimolo urinario urgente, che non si riesce a bloccare, inibire o rinviare.
L’incontinenza che si manifesta dopo il parto è perlopiù “da sforzo”, causata dall’interazione di più fattori:

  • la gravidanza di per se stessa, per l’elevato livello di ormoni circolanti (estrogeni e progesterone), ha determinato una riduzione del tono e della forza di tutti i muscoli ed in particolare di quelli pelvici
  • l’incremento del volume e del peso del feto e della madre, durante i nove mesi di gravidanza, hanno influito su questi muscoli contribuendone all’indebolimento
  • durante il travaglio e il parto i muscoli pelviperineali ed i nervi (soprattutto il nervo pudendo) vengono ulteriormente stirati e compressi dal passaggio della testa del bambino.


Per tutti questi fattori il pavimento pelvico perde vigore e non riesce più a sostenere la vescica in modo conveniente. Un piccolo sforzo, come un colpo di tosse, un semplice sollevamento di un peso o una risata, può causare l’abbassamento del collo vescicale e le conseguenti involontarie perdite di urina. In genere il fastidio scompare spontaneamente nel giro di un mese o poco più, in quanto il pavimento pelvico riprende la sua elasticità rapidamente. Tuttavia la comparsa di incontinenza urinaria nel postpartum non va trascurata e andrebbe prevenuta (o trattata il prima possibile) con esercizi di riabilitazione dei muscoli perineali praticati già durante i mesi della gravidanza, possibilmente sotto la guida di personale specializzato (almeno per le prime sedute, per meglio prendere coscienza dell’utilizzo volontario di tali muscoli).
Nota bene: va assolutamente evitato il “pipì-stop”! Ancora oggi, viene spesso erroneamente insegnato l’esercizio di arrestare e riprendere più volte il getto di urina durante la minzione. Tale pratica comporta un improvviso aumento di pressione a valle del collo vescicale, con conseguente necessario sforzo del muscolo detrusore (muscolo costituente la parete vescicale) per riprendere la minzione. Lo scopo della riabilitazione perineale non deve essere l’allenamento del muscolo vescicale ma esclusivamente dei muscoli pelvici. Pertanto tutti gli esercizi di fisiochinesiterapia rivolti al benessere perineale dovrebbero essere eseguiti in fase di riempimento (tra una minzione e l’altra) e non durante la minzione.


Disturbi proctologici

Stitichezza, dischezia ed emorroidi
Generalmente, dopo il parto l’intestino è molto pigro e fatica a riprendere la sua normale regolarità. Inoltre, questa naturale stitichezza viene spesso accentuata per la paura della donna con episiotomia o lacerazioni di provare dolore durante la defecazione. Tale dolore talvolta viene giustificato anche dalla presenza di emorroidi la cui comparsa è favorita dall'aumento della pressione venosa durante il travaglio.
In puerperio, alla stipsi (definita come ridotta frequenza dell’alvo) talvolta si associa la “dischezia”, ovvero la difficoltà nell’atto defecatorio con sforzo eccessivo all’evacuazione, sensazione di evacuazione incompleta, necessità di manovre digitali.

Incontinenza anale
Per incontinenza fecale si intende la perdita del controllo volontario della continenza con conseguente perdita involontaria di feci e/o gas. Tale disturbo si manifesta nel 2 - 5% delle donne dopo parto spontaneo vaginale. Le cause più frequenti sono da ricercare nelle lacerazioni perineali di III-IV grado con lesioni dello sfintere anale esterno e/o dello sfintere anale interno. Tuttavia, anche in assenza di lacerazioni perineali, si hanno ugualmente casi di incontinenza fecale la cui patogenesi risulta più complessa: lesioni traumatiche da parto del plesso sacrale o dei suoi rami, lesione da trazione del nervo pudendo, lacerazioni occulte di strutture muscolari, ligamentose, fasciali. Qualunque sia l’eziopatogenesi, nelle donne con incontinenza fecale insorta nel post-partum, considerando sia le ripercussioni immediate, a ridosso del puerperio, sia quelle tardive, in età post-menopausale, occorre intervenire il prima possibile. Il primo passo è, di solito, la terapia riabilitativa, punto ormai indiscusso a livello internazionale. Soltanto nei casi di insuccesso riabilitativo e nei casi clinici più gravi (con multiple lesioni sfinteriali) è ragionevole proporre le varie opzioni chirurgiche.

Prolasso pelvico
Come già enunciato, l’integrità anatomica e funzionale del muscolo elevatore dell’ano e della fascia endopelvica è fondamentale per il mantenimento di una corretta posizione degli organi pelvici. Stiramenti o lacerazioni di queste strutture e la denervazione, anche parziale, dei muscoli perineali possono essere la base di un prolasso genitale coinvolgente l’utero e/o la vescica (cistocele) e/o il retto (rettocele). In molte donne in puerperio si manifesta un abbassamento dell’utero e delle pareti vaginali, che tuttavia tende alla spontanea regressione nei sei mesi dopo il parto. Talvolta invece tale abbassamento persiste nel tempo. Anche in caso di prolasso pelvico la riabilitazione perineale, eseguita già in gravidanza, aiuta a prevenirne l’insorgenza (prevenzione primaria), a curarne precocemente la comparsa (terapia) e a prevenire il peggioramento o la ricomparsa del prolasso in età menopausale (prevenzione secondaria).

APPOROFONDIMENTO. PROLASSO PELVICO O UTERO-VAGINALE
COME RICONOSCERE IL PROLASSO

Il prolasso genitale, specialmente nei gradi più lievi, spesso non comporta alcun sintomo e viene diagnosticato durante una visita ginecologica di controllo. Qualora il prolasso provochi dei sintomi, i principali sono:

  • Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta (specialmente alla sera) o dallo sforzo
  • Sensazione di ingombro vaginale o di massa protrudente dai genitali esterni
  • Dolore lombare
  • Disturbi della sfera sessuale
  • Difficoltà allo svuotamento vescicale o all’evacuazione

COME OBIETTIVARE E DISTINGUERE IL TIPO DI PROLASSO
La diagnosi di prolasso viene fatta dal ginecologo attraverso una visita accurata, volta ad individuare il tipo ed il grado di prolasso.

TIPO DI PROLASSO
Il prolasso pelvico può essere distinto in diverse componenti che spesso coesistono:

  • prolasso della parete vaginale anteriore o colpocele anteriore o cistocele
  • prolasso dell’utero o isterocele
  • prolasso della parete vaginale posteriore o colpocele posteriore o rettocele


GRADO DI PROLASSO
Esistono diversi sistemi di classificazione del grado di prolasso. La più semplice definisce:

  • GRADO 1: utero (o vescica o retto) disceso fino a metà della lunghezza vaginale
  • GRADO 2: utero (o vescica o retto) disceso fino a spuntare a livello della rima vulvare
  • GRADO 3: utero (o vescica o retto) che fuoriesce in parte dalla rima vulvare
  • GRADO 4: utero (o vescica o retto) completamente al di fuori della rima vulvare

Depressione puerperale
Le depressioni puerperali comprendono varie forme di differente gravità:

  • i postpartum-blues o baby-blues
  • la depressione cosiddetta minore
  • la depressione maggiore

I postpartum-blues rappresentano una sindrome clinica di intensità moderata, transitoria, di breve durata, nel complesso benigna, che insorge nei primi dieci giorni dopo il parto. Il quadro clinico si caratterizza per la comparsa di una tendenza al pianto, una lieve depressione del tono dell’umore, pessimismo circa la capacità di accudimento del bambino, vissuti di inadeguatezza, labilità emotiva, irritabilità, irrequietezza e ansia. La giovane madre è ipersensibile, facilmente irritabile, si sente trascurata dai familiari; le comuni osservazioni dei parenti e le normali difficoltà nell’iniziare l’allattamento rinforzano i suoi sentimenti di incapacità. L’umore è instabile e talvolta varia bruscamente dalla disforia ansiosa ad uno stato di gioia intensa. A volte si manifesta una certa difficoltà di concentrazione accompagnata a turbe della memoria. Ai sintomi psicologici si accompagnano sintomi di carattere neurovegetativo come astenia, cefalea, inappetenza, disturbi della digestione e del sonno.

La depressione minore: può presentarsi come prosecuzione aggravata di un post partum blue. Il picco di incidenza si ha tra il terzo ed il sesto mese. La sintomatologia insorge in modo insidioso e consiste in tristezza, crisi di pianto, irritabilità, sentimenti di incapacità, disturbi somatici di vario genere, timori ipocondriaci. La giovane madre esprime insicurezza circa la propria capacità materna e si rimprovera di occuparsi del neonato senza provare gioia. Alcune volte accompagnano spesso questa “mini depressione” l’anoressia, difficoltà di addormentarsi, incubi notturni, astenia fisica ed intellettuale. Quando la madre rimane sola con il bambino possono comparire fobie e compulsioni. L’ansia si accresce ad ogni richiesta del neonato e porta la mamma a consultare più volte il pediatra. La maggior parte di queste forme depressive evolve spontaneamente verso il miglioramento risolvendosi in spontaneamente in qualche settimana o pochi mesi.

La depressione maggiore è caratterizzata da una sintomatologia sostanzialmente sovrapponibile a quella della depressione maggiore non puerperale, con ipocondria, astenia severa, insonnia, dimagramento, disturbi somatici. In alcuni casi possono comparire sintomi fobici o ossessivo-compulsivi riguardanti il neonato ed è necessario il supporto medico-psicologico.

 

• Disturbi proctologici

Stitichezza, dischezia ed emorroidi
Generalmente, dopo il parto l’intestino è molto pigro e fatica a riprendere la sua normale regolarità. Inoltre, questa naturale stitichezza viene spesso accentuata per la paura della donna con episiotomia o lacerazioni di provare dolore durante la defecazione. Tale dolore talvolta viene giustificato anche dalla presenza di emorroidi la cui comparsa è favorita dall'aumento della pressione venosa durante il travaglio.
In puerperio, alla stipsi (definita come ridotta frequenza dell’alvo) talvolta si associa la “dischezia”, ovvero la difficoltà nell’atto defecatorio con sforzo eccessivo all’evacuazione, sensazione di evacuazione incompleta, necessità di manovre digitali.

Incontinenza anale
Per incontinenza fecale si intende la perdita del controllo volontario della continenza con conseguente perdita involontaria di feci e/o gas. Tale disturbo si manifesta nel 2 - 5% delle donne dopo parto spontaneo vaginale. Le cause più frequenti sono da ricercare nelle lacerazioni perineali di III-IV grado con lesioni dello sfintere anale esterno e/o dello sfintere anale interno. Tuttavia, anche in assenza di lacerazioni perineali, si hanno ugualmente casi di incontinenza fecale la cui patogenesi risulta più complessa: lesioni traumatiche da parto del plesso sacrale o dei suoi rami, lesione da trazione del nervo pudendo, lacerazioni occulte di strutture muscolari, ligamentose, fasciali. Qualunque sia l’eziopatogenesi, nelle donne con incontinenza fecale insorta nel post-partum, considerando sia le ripercussioni immediate, a ridosso del puerperio, sia quelle tardive, in età post-menopausale, occorre intervenire il prima possibile. Il primo passo è, di solito, la terapia riabilitativa, punto ormai indiscusso a livello internazionale. Soltanto nei casi di insuccesso riabilitativo e nei casi clinici più gravi (con multiple lesioni sfinteriali) è ragionevole proporre le varie opzioni chirurgiche.

 

LA VITA DI COPPIA E LA RIPRESA DEI RAPPORTI SESSUALI

gravidanza2

Se da un lato l’avere un bambino è una delle esperienze più belle al mondo, dall’altro il diventare genitori comporta una vera e propria crisi evolutiva della relazione di coppia. Con la nascita del bambino si riducono le componenti romantiche ed erotiche e aumenta la necessità di condividere impegni e responsabilità. Tutto questo contrasta il risorgere del desiderio, che per molte donne resta congelato sino alla fine del puerperio, da tre a sei mesi dopo il parto, o anche più se la donna allatta a lungo. Inoltre molte donne, in seguito alla sutura di lacerazioni da parto o all’episiotomia, lamentano un dolore perineale che peggiora con la penetrazione (dispareunia), soprattutto in caso di cicatrice infetta, o quando la sutura non è stata fatta a regola d’arte o quando la cicatrizzazione è inadeguata con eccesso di fibrosi. Infine, nel post-partum, l’indebolimento del pavimento pelvico, che circonda la vagina e da cui dipende la sensibilità vaginale, può ridurre le sensazioni della donna durante il rapporto sessuale. D’altro canto, anche diventare padre non è semplice. Molti uomini si sentono letteralmente estromessi dal nuovo nato e lamentano disturbi del desiderio, irritabilità, nervosismo, persino depressione.
Un aspetto importante è chiedere subito aiuto al medico o all’ostetrica se qualche problema fisico o emotivo rende difficile il recupero di un’intimità sessuale soddisfacente. Un aiuto tempestivo risolve spesso la situazione mentre lunghe attese possono consolidare un disinteresse sessuale che può diventare poi molto difficile da recuperare. Spesso la semplice rieducazione perineale permette il rapido recupero della sensibilità vaginale, la detensione dell’eventuale fibrosi cicatriziale riducendo la dispareunia e favorendo il sereno recupero dei rapporti sessuali.